La Disfunción Eréctil en la Historia de la Medicina

DISFUNCION SEXUAL ERECTIL

La disfunción eréctil (DE) es la incapacidad o la dificultad para lograr y/ o mantener una erección apta para la actividad sexual. Durante muchos años la bibliografía médica y apócrifa se refirió a este cuadro clínico como “impotencia sexual” sin embargo, se recomienda no utilizar este término sino el de DE ya que define más específicamente el problema y está exento de connotaciones peyorativas. Las acepciones semánticas referidas a esta problemática se fueron modificando a lo largo del tiempo desde que en 1992 la National Institutes of Health Consensus Development Conference la definió en forma primigenia, pasando posteriormente por la First International Consultation on ED (1999) y finalmente la Second International Consultation on Sexual Dysfunction (2004) donde se termina de conceptualizar este cuadro clínico desprendiéndolo de una significancia exclusivamente alusiva a la penetración vaginal merced a “erecciones satisfactoras” (NIH CONFERENCE; LUE Y COL., 2004).

La DE en la historia de la medicina. 

Se puede asumir que los trastornos de la erección han sido un problema durante toda la historia de la evolución humana. En la antigüedad la agricultura, la cría de animales y la fertilidad humana estaban ligadas directamente con la fe religiosa (ROUSSEAU, 2007).

En todas las épocas los hombres con DE sufrieron esta situación en silencio. Padecer un mal tan privado era la muerte en vida. Se dice que al filósofo griego Dionisio de Heraclea le regalaron una prostituta, pero cuando vio que ante ella nada se elevaba, la devolvió diciendo: “No puedo tensar el arco. Que otro lo haga”. Y se dejó morir de hambre. Una tragedia que rondaba a muchos hombres. 

Para la medicina antigua pre- helénica, aquella terrible e inesperada maldición sólo podía venir de los dioses, encolerizados por alguna falta del individuo. 

Las estrategias para tratar esta patología son tan antiguas como el hombre mismo y han incluido pociones, ungüentos y rezos a los dioses que, según la creencia y la civilización de que se trate eran responsables de la virilidad y la fecundidad en la sociedad. 

Muchos de estos dioses eran representados con signos fálicos y la posibilidad de cura dependía de identificar la causa de la ira divina y mitigarla con ofrendas y penitencias que se asociaban al uso de remedios naturales de características vigorizantes.

La medicina técnica griega desligó el pensamiento mágico- religioso del origen de las enfermedades y, siendo la DE una patología de tanta trascendencia en una sociedad patriarcal su etiología no fue ajena al  pensamiento médico de la época. Es así que Hipócrates (400 a.C.) sostuvo que la erección era generada por el relleno del pene con el aire, el semen era además el líquido corporal más potente, y se sostenía que el exceso sexual podría ser causa de reducción de potencia sexual.

Hipócrates también creía que los testículos estaban conectados con el pene mediante finos cordones y que su daño (como sucedería en la castración) sería causa de disfunción sexual.

Para los romanos, la DE estaba envuelta en un aura pecaminosa y contaminaba a quienes convivían con quien la padecía. En uno de sus poemas, Cátulo nos cuenta la historia de Cecilio: “Cuyo puñalito, que le cuelga más lacio que una acelga tierna, nunca se le levantó ni a la mitad de la túnica”. Tuvo que ser su propio padre quien se encargara de su mujer, ya que él no podía. Y luego, ella no dudó en entregarse a los brazos de otros. 

Cornelio Celsius o Celso, en el siglo l D.C. fue el primero en describir las venas escrotales dilatadas en pacientes con varicocele severo, e incluso llegó a operarlas a través de un abordaje inguino-escrotal. Sostenía que el varicocele era causa de “impotencia” al atrofiar el testículo (RODRIGUEZ, 2019).

En la alta edad media, la responsabilidad de la DE pasó de los dioses a los demonios. Santo Tomás de Aquino  llegó a escribir: “La fe católica nos enseña que los demonios dañan al hombre y pueden poner obstáculos a la relación sexual”. Así, se pensaba que cuando la cópula se hacía únicamente por placer, el demonio se empleaba a gusto, haciendo que el miembro pareciera la torre inclinada de Pisa. Contra la impotencia, se recomendaba ir a la cama rezando y solamente para procrear (SHAH, 2002).

También sabemos que ya para finales de la edad media y durante el renacimiento la ausencia de erección se convirtió en un arma política en muchos reinados. Se celebraba un matrimonio y, si posteriormente este no satisfacía las expectativas sexuales, se anulaba por imperf nuptias dado que la Iglesia, al menos desde el siglo XII, admitía la impotencia como causa legítima de disolución. Esta fue la excusa del papa Borgia para desembarazarse de su yerno, Giovanni Sforza, y volver a casar a la bella Lucrecia con Alfonso de Aragón. Ya previamente, en 1193, el rey francés Felipe Augusto, pretendiendo una alianza danesa contra Inglaterra se casó con la princesa Ingeborg. Los testimonios de la época dan cuenta de su belleza. Pese a ello, el rey no pudo, o no quiso consumar su matrimonio y,  alegando sexualis distemperantia pretendió quitarse de en medio a la inquisidora esposa, pero el papa Celestino III se lo denegó (Cartier, 1968).
Durante el renacimiento las erróneas hipótesis de Hipócrates fueron refutadas por Leonardo Da Vinci, quien observó que un hombre muerto por ahorcamiento desarrollaba una erección refleja y, al producir la sección del pene de estos hombres encontró que estaban llenos de sangre y no de aire. Más tarde, en 1677 Reiner de Graaf demostró que la erección podía ser producida en un cadáver humano por la inyección de un fluido en la arteria iliaca interna. Finalmente en 1863 Eckhard demostró que la erección es un fenómeno neurovascular y que, bajo estimulación eléctrica de los nervios “pélvicos”, se producía tumescencia del pene en los perros (MCLAREN, 2010)

También la Inquisición usó la impotencia sexual así como también la anulación sacramental del matrimonio como excusa para controlar a los ciudadanos, atemorizarlos, ejercer humillaciones y fomentar nuevos lazos por poder político. Aparecieron mujeres que denunciaban la impotencia de sus maridos. Para dirimirla, se formaban tribunales públicos donde el reo, frente a los jueces y a la muchedumbre, debía desnudarse, tener una erección y eyacular. Si no sucedía así podía deshacerse el matrimonio y hasta perder sus hijos. Semejante práctica duró hasta finales del siglo XIX. En 1896 la corte suprema de Illinois (EEUU) requirió a un médico para que comprobara la impotencia de un acusado y, tras escuchar el correspondiente dictamen, anuló su matrimonio (MCLAREN, 2010).

Ya hacia el siglo XIX se desarrollaron dos líneas de pensamiento que fundamentaban la etiología de la DE, la endócrina u orgánica y la psicológica.

La primera fue iniciada y defendida acaloradamente por el fisiólogo francés Charles Edouard Brown- Séquard quien postuló una relación entre la DE y la falta de hormona masculina que se sabía, era producida en los testículos. Tal fue su convicción al respecto que llegó a inyectarse periódicamente extractos de tejido testicular en forma subcutánea. En una conferencia de la Sociedad de Biología de París dictada en 1889, este autor refirió que tras 10 inyecciones de su preparado habían mejorado su capacidad miccional y su potencia sexual (Brown-Sequard, 1889).

Muchos médicos de la época intentaron replicar esta terapia con resultados muy controvertidos. Sin embargo, estos experimentos introdujeron la idea de la terapia androgénica en el tratamiento de la DE con resultados mucho más confiables y reproducibles a partir de 1935, año en que se purificó la testosterona y pudieron desarrollarse formas de aplicación más confiables.

Otro notable investigador interesado en estas mismas cuestiones fue el médico ruso Serge Voronoff quien, trabajando en París comenzó a realizar transplantes de testículos a pacientes hacia el año 1920, refiriendo notables resultados en cuanto a la posibilidad de retraso del proceso de envejecimiento, recuperación de la libido y mejoría de las erecciones. Otros médicos repitieron estas experiencias y comenzaron a realizar trasplantes testiculares utilizando cadáveres de personas recientemente fallecidas. Se sabe que el médico Leo Stanley llegó trasplantar a sus pacientes aquejados de DE, testículos de prisioneros ejecutados en la prisión de San Quintin (Jara Rascon y Lledó Garcia, 2013). 

La vasectomía también fue realizada ampliamente en las primeras tres décadas del siglo XX con la intención de rejuvenecimiento y tratamiento de la DE basada en estudios del fisiólogo austríaco Eugen Steinach. Según su teoría, basada en los trabajos previos ya mencionados de Brown-Séquard y del fisiólogo alemán Arnold Berthold, la ligadura de los conductos deferentes  resultaría en una atrofia del epitelio germinal del testículo asociada a una hiperplasia de las células intersticiales de Leydig. Se propuso erróneamente que la elevación resultante de los niveles de testosterona generaba un “rejuvenecimiento” de muchas funciones corporales incluyendo la sexual. Es así que en la década de 1930 aparecieron varias publicaciones sobre la operación de Steinach con resultados muy controvertidos hasta que finalmente esta operación fue abandonada (RODRIGUEZ, 2019).

En pocos años, la falta de resultados reproducibles de estos tratamientos, sumado al riesgo de transmisión de enfermedades, especialmente sífilis en el caso de los trasplantes testiculares, hicieron que estas técnicas quirúrgicas caigan en desuso. 

Por otro lado, las publicaciones de diversos autores como Thomas Curling en 1878 relacionaron la impotencia con varias patologías identificables, en particular con las enfermedades venéreas, además este autor fue posiblemente el primero en relacionar la diabetes y la enfermedad de Peyronie con la DE.

Durante fines del siglo XIX y comienzos del siglo XX adquirió muchos adeptos la teoría psicológica de la DE. Sigmund Freud y sus seguidores explicaban mediante la disciplina del psicoanálisis que la impotencia era una regresión de conflictos irresueltos (complejo de Edipo). El consejo Freudiano de la época, era abstenerse a la actividad sexual por largos periodos, incluso la masturbación fue fuertemente reprimida, y distintos artefactos antimasturbatorios fueron diseñados (Jara Rascon y Lledó Garcia, 2013). .

Al finalizar la primera guerra mundial muchos soldados perdieron sus genitales debido a quemaduras o explosiones debido a minas terrestres. Este período estuvo signado por el desarrollo de la cirugía reconstructiva. Estas primeras cirugías se realizaron en Gran Bretaña y EEUU., pero para ello se requirieron los avances en la realización de faloplastias como los logrados por el cirujano plástico Greg Gillis en base a su experiencia quirúrgica en pacientes mutilados durante esta guerra. Sin embargo no fue hasta 1936 en que el cirujano ruso Nikoaj Bogoraz practica un implante protésico peneano a un paciente con DE utilizando un segmento de cartílago costal del paciente insertado en el cuerpo cavernoso. Esta idea se fundaba en la existencia de una “os penis” en varios mamíferos y sus estudios de anatomía comparada apuntaban a resolver la DE de muchos pacientes lesionados medulares durante la primera guerra mundial (Schultheiss y col., 2005).

En 1948 Bergman reconstruyó un pene sobre un autoinjerto de cartílago. Este hito abrió el camino a la cirugía de implante, y fue en 1964 cuando Loeffler reportó por primera vez la inserción de dos varillas de acrílico dentro del pene para el tratamiento de la impotencia. Estos implantes no se colocaban dentro del cuerpo cavernoso sino entre la albugínea y la fascia de Buck por lo que la incidencia de extrusiones y otras complicaciones como el dolor o el mal desempeño de la prótesis hacían de estos implantes poco útiles (Gee, 1975). El cirujano plástico G. E Beheri, a principios de la década de 1960 fue el primero en implantar prótesis de polietileno dentro de los cuerpos cavernosos (Beheri, 1966). Posteriormente se desarrollaron numerosas y cada vez más sofisticadas prótesis, algunas de las cuales son aún de uso común, basándose en los diseños y técnica de implantación de Scott- Bradley (Scott y col., 1973) para las prótesis hidráulicas y de Small- Carrión (Small y col., 1975 ) para las prótesis maleables. Mucha menos aceptación ha logrado la cirugía de revascularización peneana cuyos pioneros fueron Vaclav Michal en 1973 y Ronald Virag en 1980. Los pobres y poco reproducibles resultados logrados con esta cirugía la han relegado a casos muy puntuales de DE por trauma pelviano en pacientes jóvenes (Manning M y col., 1998). 

El periodo de la postguerra también trajo un cambio de actitud frente a la disfunción sexual masculina. La publicación de kinsey en 1948, si bien fue muy cuestionada metodológicamente por otros autores (Reisman y Eichel, 1990), identificó la verdadera incidencia de la enfermedad y lentamente el estudio de la misma dejo de ser tabú, para comenzar su libre discusión durante tanto tiempo reprimida. Los cambios de actitud fueron lentos y graduales y, una mayor apertura mediática de la enfermedad hizo que cada vez más hombres puedan afrontar la situación y solicitar ayuda a sus médicos.

Durante los años ´60 y ´70 aparecieron los más importantes estudios antropólógicos y sociológicos sobre las disfunciones sexuales como los de Masters, Johnson y Helen Kaplan, quienes fueron los pioneros de las nuevas terapias conductuales en medicina sexual (MASTERS Y JOHNSON, 1978).

En 1982 el cirujano francés Ronald Virag, en el transcurso de una cirugía de revascularización cavernosa por DE le solicitó a su ayudante que le irrigara el campo quirúrgico con clorhidrato de papaverina, que ya en ese entonces era conocida como un potente vasodilatador, de forma tal de poder facilitar la realización de la anastomosis vascular. El asistente no comprendió bien la consigna y en lugar de irrigar el campo quirúrgico inyectó la droga en el cabo distal a anastomosar. Entonces ambos cirujanos se dieron cuenta que se producía una erección peneana en el paciente. Sucesivos ensayos de administración de la droga por inyección intracavernosa dieron nacimiento a esta terapia. Un año mas tarde Giles S Brindley demostró, en una sesión plenaria de la Asociación Americana de Andrología, frente a un numeroso auditorio, como se producía una erección peneana al inyectarse asimismo fenoxibenzamina delante de todo el auditorio (Jara Rascon y Lledó Garcia, 2013). Estos, y otros agentes intracavernosos como fentolamina y la prostaglandina E₁ introducidos posteriormente, dieron un giro rotundo en el tratamiento de la DE (Truss y col., 1997), solamente opacados por el descubrimiento más reciente de los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (IPDE5), que han posibilitado la utilización de agentes orales para el tratamiento de esta patología. La introducción del sildenafil (Goldstein y col., 1998) ha revolucionado el enfoque terapéutico de la DE y su masiva difusión en los medios de comunicación ha causado un efecto enorme en la concientización de la salud sexual, lo que ha posicionado como desencadenante de la “segunda revolución sexual” luego de la introducción de los anticonceptivos orales.

Un gran progreso se ha logrado desde los rezos a la diosa Afrodita hasta nuestros días. Muchas causas de DE han sido identificadas, y las patologías subyacentes definidas. Más aún, las actitudes para con la enfermedad han cambiado rotundamente, dejando ésta de ser un tabú, para convertirse en una condición aceptada como tal y factible de ser remediada.

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